摘要:通常叫子宮癌實(shí)際上是指子宮內(nèi)膜癌，它發(fā)生在子宮內(nèi)層。它是女性生殖系統(tǒng)中常見的癌癥，在婦女最常見的癌中排名第四位。多見于50～60歲的婦女，常在絕經(jīng)后發(fā)生。

通常叫子宮癌實(shí)際上是指子宮內(nèi)膜癌，它發(fā)生在子宮內(nèi)層。它是女性生殖系統(tǒng)中常見的癌癥，在婦女最常見的癌中排名第四位。多見于50～60歲的婦女，常在絕經(jīng)后發(fā)生。近年發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)?？梢赞D(zhuǎn)移到身體的許多部位：從子宮向下擴(kuò)散到子宮頸管，從輸卵管向上擴(kuò)散到卵巢；也可以浸潤(rùn)到子宮周圍組織；或通過(guò)淋巴系統(tǒng)和血液循環(huán)轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)離子宮的部位。

薛XX 女性 29歲，南京人。

1、主訴：不規(guī)則陰道流血兩月余。

2、現(xiàn)病史：患者自訴兩月余（2014-11-30）前開始陰道流血，量多，伴較多血塊，之后一直淋漓不盡，時(shí)多時(shí)少，無(wú)頭昏，乏力，無(wú)腰酸，曾去中醫(yī)院給以中藥調(diào)理，服用中藥一周后陰道流血未見明顯減少，4天前來(lái)我院就診（2015-1-15），B超檢查提示：子宮內(nèi)膜雙層厚2.7cm，回聲欠均勻。宮腔鏡檢查：子宮內(nèi)膜厚，子宮內(nèi)膜多個(gè)息肉樣增生，宮頸外口可見一直徑2cm息肉樣物脫出，表面不平整，質(zhì)地脆?；颊呤臣{睡眠正常，二便如常，體重?zé)o明顯改變。

3、既往史：16歲因“甲狀腺功能亢進(jìn)，肝功能異常，糖尿病”入院治療，住院期間控制甲狀腺功能，血糖及肝功能恢復(fù)正常，出院后僅服用他巴唑 5mg qd，目前1年半沒(méi)有復(fù)查甲狀腺功能。偶有怕熱、出汗，無(wú)明顯心悸等不適，否認(rèn)結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓病史，16歲因“椎間盤突出手術(shù)治療”，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史記家族遺傳病史。

4、月經(jīng)婚育史：初潮15歲，1-2/30天，量少，僅用護(hù)墊，持續(xù)1年之后閉經(jīng)一年，未行婦科診治，內(nèi)分泌科治療甲狀腺功能亢進(jìn)控制正常后，月經(jīng)自然復(fù)潮，量中等，4-7/30天，末次月經(jīng)2014-11-30。未婚，無(wú)性生活。

5、家族史：父母親健在，父親患“胃癌”手術(shù)已治愈，否認(rèn)其他家族性及遺傳病史。

6、體格檢查：T 36.5℃，BP 120/70mmHg， P 78次/分， R 18次/分,  BMI 23.88kg/㎡，眼球略凸，全身皮膚無(wú)出血點(diǎn)，甲狀腺I度腫大，余（-）。

7、?？茩z查（肛診）：外陰：未婚式，有血跡；子宮：前位，飽滿，質(zhì)地中等，外形規(guī)則，無(wú)壓痛；附件：未及包塊，無(wú)壓痛。

8、輔助檢查：

1）血常規(guī)：HB:112g/L，WBC：6.6×109/L，PLT：125×109/L；

2）凝血六項(xiàng)、生化全套：各值均正常范圍；

3）盆腔B超：子宮：74mm×62mm×46mm，子宮內(nèi)膜雙層厚2.7cm，回聲欠均勻，宮腔線不清晰； 右卵巢大?。?4 mm×30 mm， 3-8mm卵泡8枚；左卵巢大?。?5 mm ×32mm，3-8mm卵泡6枚；

4）微型宮腔鏡檢查：子宮內(nèi)膜厚，子宮內(nèi)膜多個(gè)息肉樣增生，宮頸外口可見一直徑2cm息肉樣物脫出，表面不平整，質(zhì)地脆。

9、診斷：

1）異常子宮出血：子宮內(nèi)膜息肉？子宮內(nèi)膜惡變待排？；

2）甲狀腺功能亢進(jìn)

10、診療經(jīng)過(guò)： 進(jìn)一步行下列檢查

1）甲狀腺功能：三碘甲狀腺原氨酸：3.74ng/ml，甲狀腺素：18.89ug/dl；游離三碘甲狀腺原氨酸：12.58pg/ml，游離甲狀腺素：3.01ng/dl；促甲狀腺激素<0.005uIU/ml；

2）血清腫瘤指標(biāo)：人附睪蛋白：192.81tmol/L，糖類抗原199:58.74U/ml，糖類抗原125:69.75U/ml；

3）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（應(yīng)用細(xì)小毛刷取材）：TCT報(bào)告：反應(yīng)性細(xì)胞改變。

請(qǐng)內(nèi)分泌科及麻醉科會(huì)診，建議先調(diào)整甲狀腺功能再行手術(shù)治療，予以他巴唑 10mg Bid po。

半月后：

1）甲狀腺功能：三碘甲狀腺原氨酸：2.32ng/ml，甲狀腺素：12.66ug/dl；游離三碘甲狀腺原氨酸：6.21pg/ml，游離甲狀腺素：1.84ng/dl；促甲狀腺激素<0.005uIU/ml，較前明顯好轉(zhuǎn)。

2）MRI檢查：子宮內(nèi)膜癌？宮底部不排除有浸潤(rùn)，宮頸有病變不能除外。

3）與患者及家屬充分溝通知情同意，全麻下行宮腔鏡下診刮術(shù)，宮腔鏡下見子宮內(nèi)膜呈大量珊瑚狀增生，血管異常豐富，遍布整個(gè)宮腔，下端達(dá)宮頸內(nèi)口水平，雙側(cè)輸卵管開口可見，術(shù)中診斷：子宮內(nèi)膜癌？刮出組織糟脆，送病理檢查；

4）術(shù)后病理：子宮內(nèi)膜高分化子宮內(nèi)膜癌伴鱗狀上皮化生。

化療+手術(shù)治療：

1）與患者及家屬溝通，鑒于患者甲狀腺功能亢進(jìn)病情尚未完全控制，患者考慮后選擇先化療再手術(shù)方案；

2）PT方案化療一療程；

3）化療后兩周，患者甲狀腺功能指標(biāo)控制基本正常，行擴(kuò)大全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)中探查：盆腔內(nèi)有血性腹水15ml，子宮前位，增大如孕2月大小，外形規(guī)則，雙側(cè)卵巢球形增大，直徑3.5cm，表面有排卵痕跡，輸卵管外觀正常，左側(cè)附件與腸管有粘連，肝、膽、脾、胰未及明顯異常包塊，膈肌表面光滑，腸管走形自然，表面未見明顯異常結(jié)節(jié)，大網(wǎng)膜、闌尾外觀未見異常，盆腔淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)無(wú)明顯增大。切除之全子宮切開子宮前壁見宮腔內(nèi)充滿肉狀組織，病變組織最下緣達(dá)宮頸內(nèi)口，未見明顯宮頸管受累，宮底肌層浸潤(rùn)，深度<1/2。

4）術(shù)后病理：（全子宮切除標(biāo)本）：高-中分化子宮內(nèi)膜癌伴鱗狀上皮化生，癌組織浸潤(rùn)子宮淺肌層，脈管內(nèi)未見明顯癌栓，神經(jīng)未見癌組織侵犯，癌組織未累及宮頸管，慢性宮頸炎伴鱗狀上皮化生。（雙側(cè)附件）：雙側(cè)輸卵管、卵巢、宮旁韌帶未見癌組織侵犯；并見雙側(cè)卵巢球形增大，白膜輕度增厚，卵巢皮質(zhì)內(nèi)可見多個(gè)卵泡形成，卵泡膜細(xì)胞輕度增生，未見卵巢黃體及白體形成。盆腔淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)均未見癌轉(zhuǎn)移。免疫組織化學(xué)結(jié)果：MLH(2+)，MSH2(1+)，MSH6(2+)，PMS2(1+)，ER(3+)，PR(3+)，Her2(1+)    COX2(1+)，P53(-)，Ki67(約30%+)，VEGF(-)，EGFR(1+)，MDR(3+)，PTEN（1+）；

5）術(shù)后診斷：子宮內(nèi)膜癌 I 期

6）后續(xù)治療：

①術(shù)后按子宮內(nèi)膜癌PT方案化療3療程。

②患者年輕，手術(shù)后出現(xiàn)潮熱、乏力等不適，抽血檢查血清促卵泡生成素：30.29mIU/ml，促黃體生成素：44.47IU/L，雌二醇：24pg/ml，給予莉芙敏 1#  Bid 改善更年期癥狀并補(bǔ)充鈣劑。

③第3個(gè)療程化療前，完善相關(guān)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患者空腹血糖8.51mmol/L，餐后2小時(shí)血糖17.8 mmol/L，糖化血紅蛋白8.6%，請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診后建議使用諾和銳30皮下注射調(diào)整血糖，待血糖正常后完成第3個(gè)療程的化療。

④后繼隨訪。

診療體會(huì)

1.對(duì)于年輕的AUB-O的患者，應(yīng)當(dāng)關(guān)注其子宮內(nèi)膜狀態(tài)，定期復(fù)查，一旦內(nèi)膜增厚持續(xù)存在，需行內(nèi)膜活檢或診刮，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療內(nèi)膜增生性病變，避免惡變。

2.對(duì)于可影響女性生殖內(nèi)分泌的其他內(nèi)分泌腺體疾病如甲狀腺疾病、糖尿病等要積極控制，同時(shí)也要注意其疾病治療對(duì)HPOA的干擾。總的原則是在原發(fā)病治療的同時(shí)保證月經(jīng)周期規(guī)律，避免生殖器官的病變發(fā)生和性激素紊亂對(duì)健康的影響。

3.未生育女性的高分化子宮內(nèi)膜癌，可否行保留生育功能的治療？應(yīng)充分溝通患者本人和家屬的意見，因?yàn)殡m屢有成功案例報(bào)道，但方案尚未成熟。

4.  存在代謝紊亂性疾病的腫瘤患者，化療期間注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，以防非常見的副反應(yīng)發(fā)生。

5.  年輕女性因內(nèi)膜癌行全子宮+雙附件切除術(shù)后，出現(xiàn)更年期癥狀，應(yīng)給予MHT的替代治療如植物藥、中藥等，改善更年期癥狀并注意補(bǔ)充鈣劑和維生素D等預(yù)防骨質(zhì)疏松。同時(shí)注重心理健康的關(guān)注。

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