兒童脊髓損傷的診斷和治療

發(fā)布時間：2014-07-15 10:48 來源：互聯(lián)網作者：佚名編輯：凡凡 607人關注

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兒童脊髓損傷的診斷和治療

脊髓損傷是因為外界暴力直接或間接作用于脊柱，引起導致脊椎骨的骨折或累及脊髓神經節(jié)的損傷，可分為開放性和閉合性二類。脊髓損傷在兒童期發(fā)生的比較少，大約占所有脊髓外傷的2%-5%，主要原因有：嬰幼兒頭部的尺寸占身體的比例相對成人來說大，因此外傷引起顱腦損傷的機率大；兒童的脊柱和其支持組織柔韌性比成人好，外力作用下可伸縮性比成人大；兒童的椎骨、椎間盤的彈性和可壓縮性大，外力作用下不易骨折，減少了脊髓間接損傷的可能。

兒童脊髓損傷的診斷和治療

一病因和病理：重物沖擊腰背部、后仰跌倒背部撞擊于凸起的石塊上或腰背部的擠壓傷等直接暴力可造成與外力作用部位一致的脊髓損傷，臨床中較少見；高處落下、頭部的打擊和脊柱的過伸、過屈或扭轉，造成椎體的骨折、脫位或脊髓的血液循環(huán)障礙均可引起脊髓的間接損傷。兒童期引起脊髓損傷的最常見的原因是墜落傷(56%)，其次是車禍傷(23%)。在成人，常見得損傷部位是胸腰椎移行段，其次是頸椎；而在兒童，最常見的脊髓損傷水平是頸髓(57%)，其次是腰段(16.5%)，胸段脊髓受肋骨和骨性胸廓的保護支撐，受傷的機會較少。病理改變可分為：1脊髓震蕩：又稱脊髓休克，傷后立即發(fā)生的短暫性脊髓功能喪失，無肉眼可見的損傷。2脊髓挫裂傷：脊髓呈部分或完全斷裂，有碎爛、出血、水腫和液化壞死，腦脊液呈血性。血管的刺激痙攣可使上下數個脊髓節(jié)段的血供障礙，以至于損傷平面更廣泛。后期，損傷局部可有脊髓液化壞死形成的大小不等空泡，周圍膠質斑痕和纖維組織增生，蛛網膜粘連增厚、形成囊腫。3 脊髓受壓：突入椎管內的骨折片、脫位的椎骨、撕裂的韌帶及脊髓外的血腫等均可壓迫脊髓，產生神經功能障礙。4脊髓缺血和中央出血性壞死：脊髓的微血管的破裂，血管的痙攣或血栓形成均可導致脊髓的缺血性損害，產生液化壞死，靜脈的回流受阻還可導致脊髓水腫。近來的研究顯示，脊髓損傷時，兒茶酚胺類神經遞質的過度釋放易導致脊髓血管的痙攣梗塞，出現中央出血性壞死。

兒童脊髓損傷的診斷和治療

二臨床表現：

脊髓震蕩：表現為外傷后立即發(fā)生的損傷平面以下等肢體軟癱、肌張力松弛、深淺反射消失、皮膚蒼白干燥、尿潴留，一般數小時后開始恢復，如無其他實質損害，在2-4周內可恢復正常。

脊髓損傷：在度過脊髓休克期后，損傷平面以下肌張力增高，腱反射亢進，出現病理反射，運動或感覺功能的恢復程度取決于損傷的程度，部分性損傷時，損傷平面以下的肢體仍可有部分運動和感覺；完全性損傷后，損傷平面以下肢體感覺及運動完全消失，早期的一些低位自主反射可出現。

脊髓橫斷面不同部位的損傷，臨床表現不同：①脊髓半橫斷損傷綜合征，表現為損傷同側的運動和深感覺障礙，對側的痛溫覺障礙；②脊髓中央性損傷，出現受損節(jié)段神經分布區(qū)痛溫覺缺失而觸覺和深感覺存在，肌肉呈下運動神經元癱瘓。③脊髓前部損傷時，損傷平面以下的完全癱瘓及淺感覺遲鈍或消失，而后索深感覺保存，同時伴有括約肌功能障礙。④脊髓后部損傷時，表現為損傷平面以下深感覺(定位覺、震動覺)的缺失，痛溫覺的保存，并且肌肉癱瘓不完全。

脊髓不同節(jié)段損傷的特點：①高頸段(C1-4)損傷：頸1-2的損傷多立即死亡；頸2-4的損傷可使膈神經和其他呼吸肌支配神經麻痹，導致病人呼吸困難，損傷平面以下肢體呈痙攣性癱瘓，括約肌功能障礙；上頸段內的三叉神經脊髓束損傷時會出現面部“洋蔥皮樣”感覺障礙(Dejerine綜合征)；自主神經損傷時，可出現排汗和血管運動功能障礙導致的持續(xù)性高燒或單側或雙側的Horner氏綜合征。②頸膨大(C5-T1)的損傷：肋間神經麻痹時可出現呼吸困難，上肢出現松弛性軟癱，下肢呈痙攣性癱瘓，損傷平面以下的深淺感覺消失，自主神經和括約肌功能障礙也十分多見。③胸部中下段(T3-T12)損傷：有一明確的感覺障礙平面，平面以下的感覺和運動消失，脊髓休克期后可出現“集合反射”(表現為刺激下肢出現肌肉痙攣、膝髖關節(jié)屈曲、下肢的內收、腹肌收縮、反射性排尿和出汗、立毛反射)；胸段損傷時，交感神經功能障礙也比較明顯。④腰膨大(L2-S2)損傷：與T10-L1椎體相對應,出現下肢的松弛性軟癱，腹壁反射存在，膝腱反射消失。⑤脊髓圓錐損傷：內有脊髓排尿中樞，損傷后出現自律膀胱、小便失禁和直腸括約肌松弛；會陰部馬鞍形感覺消失，肛門反射消失，膝腱及跟腱反射存在，可無肢體癱瘓。⑥馬尾神經的損傷：多為不完全性損傷，表現為下肢的軟癱，腱反射消失，感覺障礙不規(guī)則，括約肌障礙明顯。

兒童脊髓損傷的診斷和治療

三輔助檢查：1局部查體：多見損傷脊柱局部的變形、腫脹、壓痛及棘突分離現象。2神經系統(tǒng)查體：各種深淺感覺及運動功能的檢查、生理和病理反射的存在和消失，有助于判斷損傷的平面、部位和程度。3腰椎穿刺：可了解腦脊液是否含血性，間接推斷是否有脊髓的挫裂傷，還可了解有無脊髓蛛網膜下腔的梗阻。4脊柱X線平片：可見有椎體的壓縮、椎板或關節(jié)突的骨折、脫位、椎間隙或椎管的狹窄、小關節(jié)交鎖等，通過骨質和椎體解剖結構的變化間接估計脊髓的損傷。但在小兒，因脊柱的彈性強，椎體可在損傷的瞬間脫位后又自行復位，故可出現明顯的脊髓損傷而X線平片未見異常。4 CT:可見損傷平面椎體和小關節(jié)的骨折，骨折碎片可突入椎管內造成脊髓的壓迫移位，脊髓可見點片狀挫傷出血灶，嚴重時見脊髓密度降低，外形腫脹，蛛網膜下腔受壓閉塞。5 MRI：能夠清楚的顯示脊髓的受壓移位、挫傷出血和水腫，對脊髓損傷有確診的意義。

兒童脊髓損傷的診斷和治療

四診斷：根據明確的外傷病史和特征性臨床表現，診斷并不困難，但要明確損傷的部位和程度，需要仔細的神經系統(tǒng)查體和必要的輔助檢查。

兒童脊髓損傷的診斷和治療

五治療：

外傷早期一定要制動，對于懷疑脊柱骨折的患兒，切不可讓其站立或坐起，必要時可給予鎮(zhèn)靜劑；搬運患兒時禁忌一人抱起或二人對抬，因可使脊椎彎曲加重脊髓損傷；搬運過程中要保持脊柱的固定，頭部牽引保持中間位置。

兒童脊髓損傷的診斷和治療

非手術治療：主要是防治脊髓中央出血性壞死，減少脊髓受壓，促使肢體神經功能的恢復。常用的方法有椎體脫位閉合復位術和藥物治療，臨床常用甘露醇、速尿和激素來減輕急性期脊髓水腫；血管擴張性藥物或納絡酮減輕脊髓內微血管的痙攣，防止繼發(fā)性脊髓中央缺血壞死；高壓氧治療能改善脊髓缺氧缺血，亞低溫治療能降低脊髓的代謝和耗氧量，急性期都有助于脊髓功能的恢復。

手術治療：目的主要是解除脊髓的壓迫，防治繼發(fā)性損傷。適用于X線已明確椎骨脫位和骨折片突入椎管內者；傷后神經癥狀進行行加重者；傷后脊髓功能有部分恢復后期改善停止或重又加重者；腰穿造影有椎管內或蛛網膜下腔明顯梗阻者。但當脊椎脫位超過椎體的1/2以上，臨床表現完全性損傷時，禁忌手術治療。4 后期治療：主要是防治褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染和肢體的攣縮，應加強肢體功能鍛煉的康復治療。